L 359/50	I DE I	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014	
ANHANG 4
FORMBLATT IV
Antrag auf Ausstellung eines Europäischen Nachlasszeugnisses
(Artikel 65 der Verordnung (EU) "Nr. 650/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates über die
Zuständigkeit, das anzuwendende Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die
Annahme und Vollstreckung öffentlicher Urkunden in Erbsachen sowie zur Einführung eines Europäischen
Nachlasszeugnisses (1))	
MITTEILUNG AN DEN ANTRAGSTELLER
Dieses nicht verbindliche Formblatt soll Ihnen die Zusammenstellung der für die Ausstellung eines
Europäischen Nachlasszeugnisses erforderlichen Angaben erleichtern. In den Anlagen zu diesem
Formblatt können Sie gegebenenfalls zusätzliche relevante Informationen angeben.
Bitte prüfen Sie im Voraus, welche Angaben für die Ausstellung des Zeugnisses benötigt werden.	
Dem Antragsformblatt beigefügte Anlagen (2)	
•	Anlage I — Angaben zum Gericht oder zur sonstigen zuständigen Behörde, das bzw. die mit der	
Erbsache als solcher befasst ist oder war (OBLIGATORISCH, falls abweichend von der unter 2. des Antragsformblatts genannten Behörde)	
•	Anlage II — Angaben zum/zu den Antragsteller(n) (OBLIGATORISCH, falls es sich um (eine) juristische	
Person(en) handelt)	
•	Anlage	Ill	— Angaben	zum	Vertreter des/der Antragsteller(s)	(OBLIGATORISCH,	falls	der/die	
Antragsteller vertreten wird/werden)	
•	Anlage IV — Angaben zum/zu den (ehemaligen) Ehegatten oder (ehemaligen) Lebenspartner(n) des	
Erblassers (OBLIGATORISCH, falls es einen oder mehrere (ehemalige) Ehegatten oder (ehemalige) Lebenspartner gibt)	
•	Anlage V — Angaben zu möglichen Berechtigten (OBLIGATORISCH, falls abweichend von dem	
Antragsteller oder dem/den (ehemaligen) Ehegatten oder (ehemaligen) Lebenspartner(n))	
•	Keine Anlage beigefügt	

1.	Mitgliedstaat der Behörde, an die der Antrag gerichtet ist (3) (*)
•	Belgien • Bulgarien • Tschechische Republik • Deutschland • Estland • Griechenland
•	Spanien • Frankreich • Kroatien • Italien • Zypern • Lettland • Litauen • Luxemburg
•	Ungarn • Malta • Niederlande • Österreich • Polen • Portugal • Rumänien • Slowenien
•	Slowakei • Finnland • Schweden	
	
2.	Behörde, an die der Antrag gerichtet ist (4)
2.1.	Bezeichnung (*): 	
2.2.	Anschrift
2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	
2.2.2. Ort und Postleitzahl (*): 	
2.3.	Sonstige relevante Informationen (bitte angeben): 		

3.	Angaben zum Antragsteller (natürliche Person)

3.1.	Name und Vorname(n) (•): 	

3.2.	Geburtsname (falls abweichend von 3.1): 	

3.3.
3.3.1.
3.3.2.	Geschlecht (*)
•	M
•	F	

3.4.	Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) und -ort (*): 	

3.5.	Familienstand
3.5.1.	 Ledig
3.5.2.	 Verheiratet
3.5.3.	 Eingetragener Partner
3.5.4.	 Geschieden
3.5.5.	 Verwitwet
3.5.6.	 Sonstiges (bitte angeben): 	

3.6.	Staatsangehörigkeit (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien
•	Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstige (bitte ISO-Code angeben): 	

3.7.	ldentifikationsnummer (6): 	
3.7.1.	Nationale Identitätsnummer: 	
3.7.2.	Sozialversicherungsnummer: 	
3.7.3.	Steuernummer: 	
3.7.4.	Sonstige (bitte angeben): 	

3.8.	Anschrift
3.8.1.	Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

	3.8.2.	Ort und Postleitzahl (*): 	
	3.8.3.	Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien
•	Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

16.12.2014	I DE I	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/51	

3.9.	Telefon: 	
3.10. Fax 	
3.11.	E- Mail: 	
3.12. Verhältnis zum Erblasser (*):
•	Sohn  Tochter  Vater  Mutter  Enkelsohn  Enkeltochter  Großvater  Großmutter
•	Ehegatte (7)  eingetragener Partner (7)  De-facto-Partner (8) (9)  Bruder  Schwester
•	Neffe  Nichte  Onkel  Tante  Cousin/Cousine  Sonstiges (bitte angeben): 	

4.	Zweck des Zeugnisses (8)

4.1. Erbe

Das Zeugnis wird in einem anderen Mitgliedstaat als Nachweis der Rechtsstellung und/oder der
Rechte des Erben benötigt (bitte ausführen): 	

4.2.  Vermächtnisnehmer

Das Zeugnis wird in einem anderen Mitgliedstaat als Nachweis der Rechtsstellung und/oder der
Rechte des Vermächtnisnehmers, der unmittelbare Ansprüche aus dem Nachlass hat, benötigt
(bitte ausführen): 	

4.3.  Befugnisse des Testamentsvollstreckers

Das Zeugnis wird in einem anderen Mitgliedstaat für die Ausübung der Befugnisse des
Testamentsvollstreckers benötigt (bitte die Befugnisse und gegebenenfalls die Vermögenswerte,
auf die sie sich beziehen, angeben): 	

L 359/52	I DE I	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014	

16.12.2014	I DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/53	

4.4.  Befugnisse des Nachlassverwalters

Das Zeugnis wird in einem anderen Mitgliedstaat für die Ausübung der Befugnisse des Nachlassverwalters benötigt (bitte die Befugnisse und gegebenenfalls die Vermögenswerte, auf die sie sich beziehen, angeben):

5.	Angaben zum Erblasser

5.1.	Name und Vorname(n) (*): 	

5.2.	Geburtsname (falls abweichend von 5.1): 	

	5.3.	Geschlecht (*)
5.3.1.  M
5.3.2.  F
	5.4.	Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) und -ort (Stadt/Land (ISO-Code)) (*): 	

5.5.	Todesdatum (TT.MM.JJJJ) und -ort (Stadt/Land (ISO-Code)) (*): 	

5.6.	Familienstand zum Zeitpunkt des Todes (10) (*)
5.6.1.  Ledig
5.6.2.  Verheiratet
5.6.3.  Eingetragener Partner
5.6.4.  Geschieden
5.6.5.  Verwitwet
5.6.6.  Sonstiges (bitte ausführen): 	
5.7.	Staatsangehörigkeit (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstige (bitte ISO-Code angeben): 	

5.8.	Identifikationsnummer (6)
5.8.1. Nationale Identitätsnummer: 	
5.8.2. Nummer der Geburtsurkunde: 	
5.8.3. Nummer der Sterbeurkunde: 	
5.8.4. Sozialversicherungsnummer: 	
5.8.5. Steuernummer: 	
5.8.6. Sonstige (bitte angeben): 	
5.9.	Anschrift zum Zeitpunkt des Todes (11)
5.9.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	
5.9.2. Ort und Postleitzahl (*): 	
5.9.3. Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	
6.	Weitere Angaben
6.1.	Grundlage für Ihren Anspruch am Nachlass (**)
6.1.1.  Ich bin ein Berechtigter aufgrund einer Verfügung von Todes wegen
6.1.2.  Ich bin ein Berechtigter nach der gesetzlichen Erbfolge
6.2.	Grundlage für Ihre Befugnis zur Testamentsvollstreckung (***)
6.2.1.  Ich wurde durch eine Verfügung von Todes wegen als Testamentsvollstrecker benannt 6.2.2.  Ich wurde gerichtlich als Testamentsvollstrecker bestellt
6.2.3.  Sonstiges (bitte ausführen): 	
6.3.	Grundlage für Ihre Befugnis zur Nachlassverwaltung (***)
6.3.1.  Ich wurde durch eine Verfügung von Todes wegen als Nachlassverwalter benannt 6.3.2.  Ich wurde gerichtlich als Nachlassverwalter bestellt
6.3.3.  Ich wurde in einer außergerichtlichen Einigung zwischen den Berechtigten als Nachlassverwalter benannt.
6.3.4.  Ich habe von Gesetzes wegen die Befugnis zur Nachlassverwaltung
6.4.	Hat der Erblasser eine oder mehrere Verfügungen von Todes wegen hinterlassen? (*)
6.4.1. 0 J
6.4.2.  Nein
6.4.3.  Nicht bekannt	

DE

L 359/55

16.12.2014

Amtsblatt der Europäischen Union

6.5.	Hat der Erblasser Anordnungen bezüglich des Rechts, dem der Nachlass unterliegen soll, getroffen
(Rechtswahl)? (*)
6.5.1. 0 J
6.5.2.  Nein
6.5.3.  Nicht bekannt

6.6. War der Erblasser zum Zeitpunkt seines Todes zusammen mit einer anderen Person außer dem in Anlage IV genannten (ehemaligen) Ehegatten oder (ehemaligen) Lebenspartner gemeinsamer Eigentümer von Vermögenswerten, die Teil des Nachlasses sind? (*)
6.6.1.  Ja (geben Sie bitte die betroffene(n) Person(en) und Vermögenswerte an): 	

6.6.2.  Nein
6.6.3.  Nicht bekannt

6.7.	Gibt es (weitere) mögliche Berechtigte? (*)
6.7.1.  Ja (12)
6.7.2.  Nein
6.7.3.  Nicht bekannt

6.8.	Hat einer der Berechtigten die Erbschaft ausdrücklich angenommen? (*)
6.8.1.  Ja (bitte ausführen): 	

6.8.2.  Nein
6.8.3.  Nicht bekannt

6.9.	Hat einer der Berechtigten die Erbschaft ausdrücklich ausgeschlagen? (*)
6.9.1.  Ja (bitte ausführen): 	

6.9.2.  Nein
6.9.3.  Nicht bekannt

6.10. Weitere Angaben, die Sie für die Ausstellung des Zeugnisses für nützlich erachten (zusätzlich zu den Angaben unter Punkt 4. des Antragsformblatts oder in den Anlagen):

7. Dem Antragsformblatt beigefügte Schriftstücke

Der Antragsteller hat alle einschlägigen Schriftstücke beizufügen, die die Angaben in diesem Formblatt belegen. Fügen Sie daher bitte — wenn möglich und sofern die unter 2. genannte Behörde noch nicht in deren Besitz ist — die Urschrift oder eine Abschrift des Schriftstücks bei, welches die für ihre Beweiskraft erforderlichen Voraussetzungen erfüllt.

•	Sterbeurkunde oder Bescheinigung der Todeserklärung
•	Gerichtsentscheidung
•	Gerichtsstandsvereinbarung
•	(gemeinschaftliches) Testament (13): 	

•	Bescheinigung des Testamentsregisters
•	Erbvertrag (13): 	

•	Erklärung bezüglich der Rechtswahl (13):

•	Ehevertrag oder Vertrag in Bezug auf ein Verhältnis, das mit der Ehe vergleichbare Wirkungen entfaltet (1''):

•	Erklärung über die Annahme der Erbschaft
•	Erklärung über die Ausschlagung der Erbschaft
•	Schriftstück in Bezug auf die Benennung eines Nachlassverwalters
•	Schriftstück in Bezug auf das Nachlassinventar
•	Schriftstück in Bezug auf die Nachlassverteilung
•	Vollmacht
•	Sonstiges (bitte angeben): 	

Falls weitere Blätter und Anlagen beigefügt wurden, Gesamtzahl der Blätter (*): 	
Gesamtzahl der dem Antragsformblatt beigefügten Schriftstücke (*): 	
Ort (*): 	 Datum (*) 	 (TT.MM.JJJJ)
Unterschrift (*): 	

Hiermit erkläre ich, dass nach meinem besten Wissen kein Rechtsstreit in Bezug auf einen der durch dieses Zeugnis zu beurkundenden Sachverhalte anhängig ist.

Ort (*): 	 Datum (•) 	 (TT.MM.JJJJ)

Unterschrift (*): 	

L 359/56	I DE 1	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014	

16.12.2014	DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/57	

FORMBLATT IV — ANLAGE I
Gericht oder sonstige zuständige Behörde, das bzw. die
mit der Erbsache als solcher befasst ist oder war
(NUR auszufüllen, falls abweichend von Punkt 2 des Antragsformblatts)
1.	Name und Bezeichnung des Gerichts bzw. der zuständigen Behörde (*): 	
2.	Anschrift
2.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	
2.2.	Ort und Postleitzahl (*): 	
2.3.	Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	
3.	Telefon (*): 	
4.	Fax 	
5.	E- Mail: 	
6.	Aktenzeichen: 	
7.	Sonstige relevante Informationen (bitte ausführen): 		

L 359/58	I DE	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014	

Angaben zum/zu den Antragsteller(n)
(NUR auszufüllen, falls es sich bei dem/den Antragsteller(n) um (eine) juristische Person(en)
handelt) (4)

1.	Name der Organisation (*): 	

3.	Eintragung der Organisation
2.1.	Registriernummer: 	
2.2. Bezeichnung des Registers/der Registerbehörde (*): 	
2.3. Datum (TT.MM.JJJJ) und Ort der Eintragung: 	

4.	Anschrift der Organisation
3.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

	3.2.	Ort und Postleitzahl (*): 	
	3.3.	Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

4.	Telefon (*): 	
5.	Fax 	
6.	E- Mail: 	
7.	Name und Vorname(n) der für die Organisation zeichnungsberechtigten Person (*): 	
8.	Sonstige relevante Informationen (bitte ausführen): 	

FORMBLATT IV — ANLAGE II

16.12.2014	DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/59	

Angaben zum/zu den Vertreter(n) des/der Antragsteller(s) (15)
(NUR auszufüllen, falls der/die Antragsteller vertreten wird/werden)

1.	Name und Vorname(n) oder Name der Organisation (*): 	

3.	Eintragung der Organisation
2.1.	Registriernummer: 	
2.2. Bezeichnung des Registers/der Registerbehörde (*): 	
2.3. Datum (TT.MM.JJJJ) und Ort der Eintragung: 	

4.	Anschrift

3.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

	3.2.	Ort und Postleitzahl (*): 	
	3.3.	Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland El Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden

•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

4.	Telefon:
5.	Fax 	

7.	E- Mail:

9.	Vertretungsmacht aufgrund der Eigenschaft als (*)
•	Vormund  Elternteil  Für eine juristische Person zeichnungsberechtigte Person
•	Bevollmächtigte Person
•	Sonstiges (bitte ausführen): 	

FORMBLATT IV — ANLAGE III

L 359/60	I DE	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014	

Angaben zum/zu den (ehemaligen) Ehegatten oder (ehemaligen) Lebenspartner(n) des
Erblassers (t6)
(NUR auszufüllen, falls es einen oder mehrere (ehemalige(n)) Ehegatten oder (ehemalige(n))
Lebenspartner des Erblassers gibt)

1.	Ist der (ehemalige) Ehegatte oder (ehemalige) Lebenspartner der Antragsteller? (*)

1.1.	 Ja (siehe Angaben unter Punkt 3 des Antragsformblatts — geben Sie gegebenenfalls an, um
welchen Antragsteller es sich handelt): 	

1.2.	 Nein
1.2.1.	Name und Vorname(n) (*): 	

1.2.2.	Geburtsname (falls abweichend von 1.2.1): 	
1.2.3.	Geschlecht (*)
1.2.3.1.	 M
1.2.3.2.	 F
1.2.4.	Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) und -ort (*): 	
1.2.5.	Familienstand
1.2.5.1.	 Ledig
1.2.5.2.	 Verheiratet
1.2.5.3.	 Eingetragener Partner
1.2.5.4.	 Geschieden
1.2.5.5.	 Verwitwet
1.2.5.6.	 Sonstiges (bitte angeben): 	

1.2.6.	Staatsangehörigkeit (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstige (bitte ISO-Code angeben): 	

1.2.7.	Identifikationsnummer6 (6)
1.2.7.1.	Nationale Identitätsnummer: 	
1.2.7.2.	Sozialversicherungsnummer: 	
1.2.7.3.	Steuernummer: 	
1.2.7.4.	Sonstige (bitte angeben): 	

FORMBLATT IV — ANLAGE IV

1.2.8.	Anschrift
1.2.8.1.	Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

1.2.8.2.	Ort und Postleitzahl (*): 	
1.2.8.3.	Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstige (bitte ISO-Code angeben): 	
1.2.9.	Telefon: 	

1.2.10.	E-Mail: 	

1.2.11.	Verhältnis zum Erblasser zum Zeitpunkt des Todes (*)
1.2.11.1.  Mit dem Erblasser verheiratet
1.2.11.2.  Eingetragener Partner des Erblassers
1.2.11.3.  Vom Erblasser geschieden
1.2.11.4.  Vom Erblasser rechtlich getrennt
1.2.11.5.  Sonstiges (bitte angeben): 	

2.	Anschrift des Paares zum Zeitpunkt der Eheschließung oder Eintragung der Partnerschaft
2.1.	Straße und Hausnummer/Postfach: 	

2.2.	Ort und Postleitzahl: 	
2.3.	Land
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	
3.	Anschrift des Ehegatten oder Lebenspartners zum Zeitpunkt des Todes des Erblassers (falls
abweichend von 5.9 des Antragsformblatts)
3.1.	Straße und Hausnummer/Postfach: 	

	3.2.	Ort und Postleitzahl: 	
	3.3.	Land
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

16.12.2014	I DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/61	

DE

L 359/62

16.12.2014

Amtsblatt der Europäischen Union

4.	Staatsangehörigkeit des Erblassers zum Zeitpunkt der Eheschließung oder Eintragung der
Partnerschaft:
•	Belgium  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

5.	Staatsangehörigkeit	des	Ehegatten	oder	Lebenspartners	zum	Zeitpunkt	der
Eheschließung/Eintragung der Partnerschaft mit dem Erblasser:
•	Belgium  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	

6.	Datum (TT.MM.JJJJ) und Ort der Eheschließung/Eintragung der Partnerschaft mit dem Erblasser:

8.	Behörde, die die Ehe geschlossen/die Partnerschaft eingetragen hat:

B.	Hatten der Ehegatte/Lebenspartner und der Erblasser festgelegt, welches Güterrecht für ihre
Ehe/eingetragene Partnerschaft maßgebend ist (Rechtswahl)? (*)
8.1.	Ja
8.2.	 Nein
8.3.	 Nicht bekannt

9.	Hatten der Ehegatte/Lebenspartner und der Erblasser einen Ehevertrag oder einen Vertrag in Bezug auf ein Verhältnis, das mit der Ehe vergleichbare Wirkungen entfaltet, geschlossen? (*)
9.1.1.	 Ja
9.1.2.	 Nein
9.1.3.	 Nicht bekannt

10.	Falls bekannt, Angaben zum ehelichen Güterstand oder zu einem anderen gleichwertigen Güterstand des Erblassers (geben Sie insbesondere an, ob der Güterstand aufgelöst und auseinandergesetzt wurde): 	

16.12.2014	DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/63	

Angaben zu möglichen Berechtigten
(ohne den Antragsteller, (ehemaligen) Ehegatten oder (ehemaligen) Lebenspartner) (17)

1.	Berechtigte Person A

1.1.	Name und Vorname(n) oder Name der Organisation (*): 	

1.2.	Geburtsname (falls abweichend von 1.1): 	

1.3.	Identifikationsnummer (6)
1.3.1. Nationale Identitätsnummer: 	
1.3.2. Sozialversicherungsnummer: 	
1.3.3. Steuernummer: 	
1.3.4. Registriernummer: 	
1.3.5. Sonstige (bitte angeben): 	

1.4.	Anschrift

1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

1.4.2. Ort und Postleitzahl (*): 	

1.4.3. Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden

•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	
	1.5.	Telefon: 	
	1.6.	E- Mail: 	

FORMBLATT IV — ANLAGE V

[ DE

L 359/64

16.12.2014

Amtsblatt der Europäischen Union

1.7.	Verhältnis zum Erblasser

•	Sohn  Tochter  Vater  Mutter  Enkel  Enkelin  Großvater  Großmutter  Bruder
•	Schwester  Neffe  Nichte  Onkel  Tante  Cousin/Cousine  Sonstiges (bitte angeben): 	

1.8.	Berechtigt kraft (*)
1.8.1.  Verfügung von Todes wegen 1.8.2.  gesetzlicher Erbfolge

2.	Berechtigte Person B

2.1.	Name und Vorname(n) oder Name der Organisation (*): 	

2.2.	Geburtsname (falls abweichend von 2.1): 	

2.3.	ldentifikationsnummer (6)
2.3.1. Nationale Identitätsnummer: 	
2.3.2. Sozialversicherungsnummer: 	
2.3.3. Steuernummer: 	
2.3.4. Registriernummer: 	
2.3.5. Sonstige (bitte angeben): 	

2.4.	Anschrift

2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach (*): 	

2.4.2. Ort und Postleitzahl (*): 	
2.4.3. Land (*)
•	Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Griechenland
•	Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg
•	Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien
•	Slowakei  Finnland  Schweden
•	Sonstiges (bitte ISO-Code angeben): 	
2.5.	Telefon: 	
2.6.	E- Mail: 	

	2.7.	Verhältnis zum Erblasser
•	Sohn  Tochter  Vater  Mutter  Enkel  Enkelin  Großvater  Großmutter  Bruder
•	Schwester  Neffe  Nichte  Onkel  Tante  Cousin/Cousine  Sonstiges (bitte angeben): 	
	2.8.	Berechtigt kraft (")
2.8.1.  Verfügung von Todes wegen 2.8.2.  gesetzlicher Erbfolge	

16.12.2014	DE	Amtsblatt der Europäischen Union	L 359/65	

Obligatorische Angaben.
Obligatorische Angabe, falls mit dem Zeugnis Ansprüche am Nachlass bescheinigt werden sollen.
Obligatorische Angaben, falls mit dem Zeugnis die Befugnis zur Testamentsvollstreckung oder zur Nachlassverwaltung bescheinigt werden soll.
ABI. L 201 vom 27.7.2012, S. 107.
Bitte kreuzen Sie die zutreffenden Kästchen an.
Dies sollte der Mitgliedstaat sein, dessen Gerichte gemäß der Verordnung (EU) Nr. 650/2012 zuständig sind. Falls eine andere Behörde mit der Erbsache befasst ist/war, fügen Sie bitte Anlage I ausgefüllt bei.
Bei juristischen Personen ist Anlage II ausgefüllt beizufügen.
Bei mehreren Antragstellern ist ein weiteres Blatt beizufügen.
Bei Vertretern ist Anlage Ill ausgefüllt beizufügen.
Bitte geben Sie gegebenenfalls die relevanteste Nummer an.
Bitte Anlage IV ausgefüllt beifügen.
Der Begriff des De-facto-Partners schließt die in einigen Mitgliedstaaten für Lebensgemeinschaften bestehenden Rechtsinstitute ein wie „samba" (Schweden) oder„ avopuoliso" (Finnland).
Sie können gegebenenfalls mehr als ein Kästchen ankreuzen.
Wenn der Erblasser verheiratet war oder in einem Verhältnis gelebt hat, das mit der Ehe vergleichbare Wirkungen entfaltet, fügen Sie bitte Anlage IV ausgefüllt bei.
Wenn der Erblasser zum Zeitpunkt seines Todes mehrere private Anschriften hatte, geben Sie bitte die relevanteste an.
Für Berechtigte, die weder Antragsteller noch ein (ehemaliger) Ehegatte oder (ehemaliger) Lebenspartner sind, ist Anlage V ausgefüllt beizufügen.
Falls weder die Urschrift noch eine Abschrift beigefügt ist, geben Sie bitte an, wo sich die Urschrift befinden könnte. Wenn der Antrag von mehr als einer juristischen Person gestellt wird, fügen Sie bitte ein weiteres Blatt bei.
Wenn es mehr als einen Vertreter gibt, fügen Sie bitte ein weiteres Blatt bei.
Bei mehr als einer Person fügen Sie bitte ein weiteres Blatt bei.
Vgl. Punkt 3 des Antragsformblatts, Anlagen II oder IV.
Geben Sie insbesondere alle Verwandten des Erblassers in gerader absteigender Linie an, von denen Sie Kenntnis haben.
Haben Sie von mehr als zwei möglichen Berechtigten Kenntnis, fügen Sie bitte ein weiteres Blatt bei.

L 359/54	DE I	Amtsblatt der Europäischen Union	16.12.2014