BGH 08. Februar 2017
XII ZB 604/15
BGB §§ 1901a, 1904 Abs. 1 S. 1, 1904 Abs. 4

Patientenverfügung bei Bezugnahme auf Krankheiten oder Behandlungssituationen

DNotI
Deutsches Notarinstitut
letzte Aktualisierung: 30.3.2017
BGH, Beschl. v. 8.2.2017 - XII ZB 604/15

BGB §§ 1901a, 1904 Abs. 1 S. 1, Abs. 4
Patientenverfügung bei Bezugnahme auf Krankheiten oder Behandlungssituationen

a) Eine Patientenverfügung entfaltet nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn sie neben
den Erklärungen zu den ärztlichen Maßnahmen, in die der Ersteller einwilligt oder die er
untersagt, auch erkennen lässt, dass sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung
beanspruchen soll.
b) Die schriftliche Äußerung, dass „lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben“ sollen, enthält
für sich genommen nicht die für eine bindende Patientenverfügung notwendige konkrete
Behandlungsentscheidung des Betroffenen.
c) Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall auch bei nicht hinreichend konkret
benannten ärztlichen Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte
Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben. Der Wille des Errichters der
Patientenverfügung ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen zu
ermitteln (im Anschluss an den Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016 – XII ZB 61/16 – FamRZ
2016, 1671).

Gründe:

I.
Die im Jahr 1940 geborene Betroffene erlitt im Mai 2008 einen Schlaganfall
und befindet sich seit einem hypoxisch bedingten Herz-Kreislaufstillstand im
Juni 2008 in einem wachkomatösen Zustand (ICD-10: F03). Sie wird seitdem
über eine Magensonde (PEG) künstlich ernährt und mit Flüssigkeit versorgt.
Bereits im Jahr 1998 hatte die Betroffene eine schriftliche "Patientenverfügung"
folgenden Inhalts unterzeichnet:
"Für den Fall, daß ich (...) aufgrund von Bewußtlosigkeit oder Bewußtseinstrübung
(...) nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen
zu äußern, verfüge ich:
Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen
Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand
unter Ausschöpfung der angemessenen Möglichkeiten.
Dagegen wünsche ich, daß lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben,
wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist,
- daß ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozeß befinde,
bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben
oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde,
oder
- daß keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewußtseins besteht,
oder
- daß aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden
des Gehirns zurückbleibt, oder
- daß es zu einem nicht behandelbaren, dauernden Ausfall lebenswichtiger
Funktionen meines Körpers kommt.
Behandlung und Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung
von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn
durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung
nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden
sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung.
Aktive Sterbehilfe lehne ich ab.
Ich bitte um menschliche und seelsorgerische Begleitung."
In derselben Urkunde erteilte sie für den Fall, dass sie außerstande sein
sollte, ihren Willen zu bilden oder zu äußern, dem Beteiligten zu 1 (im Folgenden:
Sohn) als ihrer Vertrauensperson die Vollmacht,
"an meiner Stelle mit der behandelnden Ärztin (...) alle erforderlichen
Entscheidungen abzusprechen. Die Vertrauensperson soll
meinen Willen im Sinne dieser Patientenverfügung einbringen und
in meinem Namen Einwendungen vortragen, die die Ärztin (...) berücksichtigen
soll."
Zu nicht genauer festgestellten Zeitpunkten von 1998 bis zu ihrem
Schlaganfall äußerte die Betroffene mehrfach gegenüber verschiedenen Familienangehörigen
und Bekannten angesichts zweier Wachkoma-Patienten aus
ihrem persönlichen Umfeld, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, sie wolle
nicht so am Leben erhalten werden, sie wolle nicht so daliegen, lieber sterbe
sie. Sie habe durch eine Patientenverfügung vorgesorgt, das könne ihr nicht
passieren.
Im Juni 2008 erhielt die Betroffene einmalig nach dem Schlaganfall die
Möglichkeit, trotz Trachealkanüle zu sprechen. Bei dieser Gelegenheit sagte sie
ihrer Therapeutin: "Ich möchte sterben."
Unter Vorlage der Patientenverfügung von 1998 regte der Sohn der Betroffenen
im Jahr 2012 an, ihr einen Betreuer zu bestellen, und erklärte sich zur
Übernahme der Betreuung bereit. Gleichzeitig bat er darum, den Beteiligten
zu 2 (im Folgenden: Ehemann) zum Ersatzbetreuer zu bestellen. Das Amtsgericht
bestellte daraufhin den Sohn und den Ehemann zu jeweils alleinvertretungsberechtigten
Betreuern der Betroffenen.
Der Sohn der Betroffenen ist, im Einvernehmen mit dem bis dahin behandelnden
Arzt, seit 2014 der Meinung, die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
solle eingestellt werden, da dies dem in der Patientenverfügung niedergelegten
Willen der Betroffenen entspreche. Ihr Ehemann lehnt dies ab.
Den Antrag der Betroffenen, vertreten durch ihren Sohn, auf Genehmigung
der Therapiezieländerung dahingehend, dass künstliche Ernährung und
Flüssigkeitszufuhr eingestellt werden sollten, hat das Amtsgericht abgelehnt.
Die dagegen gerichtete Beschwerde der Betroffenen hat das Landgericht zurückgewiesen.
Mit der zugelassenen Rechtsbeschwerde wenden sich die Betroffene
und der Beteiligte zu 1 gegen diese Entscheidungen.

II.
Die Rechtsbeschwerde ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen
Beschlusses und zur Zurückverweisung der Sache an das Landgericht.
1. Das Landgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt,
es habe sich keine ausreichende Überzeugung davon bilden können, dass es
dem Willen der Betroffenen entspräche, die künstliche Ernährung in der gegenwärtigen
Lage einzustellen. Aus der Patientenverfügung ergebe sich ein entsprechender
Wille der Betroffenen nicht eindeutig. Es sei naheliegend, dass die
Betroffene den hier in Frage stehenden Abbruch der künstlichen Ernährung als
aktive Sterbehilfe verstanden habe, die sie in der Patientenverfügung ausdrücklich
abgelehnt habe. Auch ein mutmaßlicher Wille der Betroffenen für einen Abbruch
der künstlichen Ernährung sei nicht feststellbar. Da die Betroffene in der
Patientenverfügung aktive Sterbehilfe abgelehnt habe und die Einstellung der
Ernährung und Flüssigkeitsgabe nach dem Wertesystem der Betroffenen eine
solche darstelle, komme ein Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen schon nicht
in Betracht. Darüber hinaus sei auch ein auf Ernährungsabbruch gerichteter
mutmaßlicher Wille nicht feststellbar, obwohl die Betroffene gegenüber mehreren
Zeugen geäußert hatte, nicht in eine Situation der künstlichen Ernährung
geraten zu wollen. Denn sie habe sich gegenüber den Zeugen nicht dazu geäußert,
was passieren solle, wenn eine solche Situation schon bestehe und
über den Abbruch zu entscheiden sei. Die Äußerungen gegenüber den Zeugen
seien auch deswegen zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens ungeeignet,
weil sie sich auf die Schicksale Dritter bezogen, die im Pflegeheim versorgt wurden,
während die Betroffene zuhause von ihrem Ehemann gepflegt werde.
Auch ihr in der Patientenverfügung festgehaltener Wunsch, möglichst in vertrauter
Umgebung zu bleiben, stehe dem Behandlungsabbruch entgegen, da in
einem solchen Fall die Verlegung auf eine Palliativstation erforderlich wäre,
denn der Ehemann der Betroffenen könne die häusliche Pflege bei Abbruch der
Ernährung nicht gewährleisten. Schließlich müsse berücksichtigt werden, dass
die Festlegungen der Betroffenen in der Patientenverfügung so verstanden
werden könnten, dass sie kein weiteres zusätzliches Leid erleben oder empfinden
wolle. Missempfindungen seien jedoch bei Einstellung von Ernährung und
Flüssigkeitsgabe nicht auszuschließen. Die letzte sprachliche Äußerung, die die
Betroffene vor Verfall in den jetzigen Zustand habe tätigen können, sei unbeachtlich,
weil sie sich nicht auf den nun eingetretenen Zustand bezogen habe.
Es sei auch nicht klar, ob die Betroffene ihre vorher geäußerten Wünsche angesichts
der jetzigen Haltung ihres Ehemanns, der sehr an ihr hänge und die
Einstellung der Ernährung und Flüssigkeitsgabe vehement ablehne, noch aufrechterhalten
würde. Insgesamt sei daher ein auf die aktuelle Situation bezogener
mutmaßlicher Wille der Betroffenen nicht feststellbar.
2. Das hält rechtlicher Überprüfung nicht stand.
Die angegriffene Entscheidung kann bereits deshalb keinen Bestand haben,
weil das Beschwerdegericht sich nicht ausreichend mit der Frage befasst
hat, ob es im vorliegenden Fall deshalb einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung
gemäß § 1904 Abs. 2, Abs. 3 BGB nicht bedarf, weil in der von der Betroffenen
errichteten Patientenverfügung gemäß § 1901 a Abs. 1 BGB eine
wirksame Einwilligung in den vom Sohn der Betroffenen erstrebten Abbruch der
künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung enthalten ist.
a) Gemäß § 1904 Abs. 2 BGB bedarf die Nichteinwilligung oder der Widerruf
der Einwilligung des Betreuers in einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung
des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist
und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Abbruchs
der Maßnahme stirbt. Der hier vom Sohn der Betroffenen beabsichtigte Widerruf
der Einwilligung in die mit Hilfe einer PEG-Magensonde ermöglichte künstliche
Ernährung wird vom Anwendungsbereich der Vorschrift erfasst und bedarf
grundsätzlich der betreuungsgerichtlichen Genehmigung, wenn wie
hier durch
den Abbruch der Maßnahme die Gefahr des Todes droht (Senatsbeschluss
BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 12 mwN).
b) Der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme bedarf jedoch dann
nicht der betreuungsgerichtlichen Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB,
wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen bereits in einer wirksamen
Patientenverfügung (§ 1901 a Abs. 1 BGB) niedergelegt hat und diese
auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Enthält
die schriftliche Patientenverfügung eine Entscheidung über die Einwilligung
oder Nichteinwilligung in bestimmte ärztliche Maßnahmen, die auf die konkret
eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, ist eine Einwilligung des
Betreuers, die dem betreuungsgerichtlichen Genehmigungserfordernis unterfällt,
in die Maßnahme nicht erforderlich, da der Betroffene diese Entscheidung
selbst in einer alle Beteiligten bindenden Weise getroffen hat. Dem Betreuer
obliegt es in diesem Fall nach § 1901 a Abs. 1 Satz 2 BGB nur noch, dem in der
Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung
zu verschaffen (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909
Rn. 13 f.).
Das Genehmigungserfordernis gemäß § 1904 Abs. 2 BGB greift indes
ein, wenn nicht sämtliche Voraussetzungen einer wirksamen Patientenverfü-
gung nach § 1901 a Abs. 1 BGB vorliegen oder die Patientenverfügung nicht
auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Da in
diesem Fall der Willensbekundung des Betreuten keine unmittelbare Bindungswirkung
zukommt, hat der Betreuer nach § 1901 a Abs. 2 BGB die Behandlungswünsche
oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und
auf dieser Grundlage zu entscheiden. Entschließt sich der Betreuer danach, in
den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen einzuwilligen, bedarf diese Entscheidung
vorbehaltlich der Regelung in § 1904 Abs. 4 BGB der
Genehmigung durch das Betreuungsgericht (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ
2014, 1909 Rn. 15).
c) Im vorliegenden Fall ist das Beschwerdegericht davon ausgegangen,
dass die Betroffene eine den Anforderungen des § 1901 a Abs. 1 BGB genügende
Patientenverfügung, der sich eine in der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation
bindende Entscheidung für den Abbruch der künstlichen Ernährung
entnehmen lässt, nicht erstellt hat. Diese Annahme ist nicht frei von
Rechtsfehlern.
aa) Unmittelbare Bindungswirkung entfaltet eine Patientenverfügung im
Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB nur dann, wenn ihr konkrete Entscheidungen
des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch
nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden
können (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 29).
Neben Erklärungen des Erstellers der Patientenverfügung zu den ärztlichen
Maßnahmen, in die er einwilligt oder die er untersagt, verlangt der Bestimmtheitsgrundsatz
aber auch, dass die Patientenverfügung erkennen lässt,
ob sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll (vgl.
MünchKommBGB/Schwab 7. Aufl. § 1901 a Rn. 19, 22). Eine Patientenverfügung
ist nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher
Behandlungssituation welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw.
unterbleiben sollen (vgl. BeckOK BGB/G. Müller [Stand: 1. November 2016]
§ 1901 a Rn. 9). Zudem ermöglichen Angaben zu den Behandlungssituationen,
in der die Patientenverfügung eingreifen soll, dem Betreuer, der in § 1901 a
Abs. 1 Satz 1 BGB enthaltenen Prüfungspflicht nachzukommen, ob die in der
Patientenverfügung enthaltenen Festlegungen zu den Behandlungsmaßnahmen
auf die aktuelle Lebens- und Handlungssituation des Erstellers der Patientenverfügung
zutreffen.
Danach genügt eine Patientenverfügung, die einerseits konkret die Behandlungssituationen
beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und andererseits
die ärztlichen Maßnahmen genau bezeichnet, in die der Ersteller einwilligt
oder die er untersagt, etwa durch Angaben zur Schmerz- und Symptombehandlung,
künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Wiederbelebung, künstlichen
Beatmung, Antibiotikagabe oder Dialyse, dem Bestimmtheitsgrundsatz.
Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen dabei
nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene
umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation
will und was nicht (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014,
1909 Rn. 29). Maßgeblich ist nicht, dass der Betroffene seine eigene Biografie
als Patient vorausahnt und die zukünftigen Fortschritte in der Medizin vorwegnehmend
berücksichtigt. Insbesondere kann nicht ein gleiches Maß an Präzision
verlangt werden, wie es bei der Willenserklärung eines einwilligungsfähigen
Kranken in die Vornahme einer ihm angebotenen Behandlungsmaßnahme erreicht
werden kann (Senatsbeschlüsse BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909
Rn. 29 und vom 6. Juli 2016 XII
ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 46).
Nicht ausreichend sind allerdings allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung,
ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein
Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226
= FamRZ 2014, 1909 Rn. 29 mwN). Auch die Äußerung, "keine lebenserhaltenden
Maßnahmen" zu wünschen, enthält jedenfalls für sich genommen keine
hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung (Senatsbeschluss vom 6. Juli
2016 XII ZB 61/16 FamRZ
2016, 1671 Rn. 46 f.; BT-Drucks. 16/8442 S. 15).
Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall aber auch bei einer
weniger detaillierten Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen durch die
Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen
ergeben. Ob in solchen Fällen eine hinreichend konkrete Patientenverfügung
vorliegt, ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen
zu ermitteln (vgl. BeckOK BGB/G. Müller [Stand: 1. November 2016]
§ 1901 a Rn. 9).
bb) Danach geht das Beschwerdegericht schon zu Unrecht davon aus,
dass die Betroffene in ihrer "Patientenverfügung" eine konkrete Entscheidung
dahingehend getroffen hat, in der nun eingetretenen Situation eine Fortsetzung
der künstlichen Ernährung zu wollen. Das Beschwerdegericht möchte dies ableiten
aus der Formulierung "aktive Sterbehilfe lehne ich ab", der es "nach dem
Wertesystem der Betroffenen" jeglichen Behandlungsabbruch unterfallen lässt.
Dies überschreitet die Grenzen der zulässigen Auslegung. Als eine der
Schriftform unterfallende Erklärung muss die Patientenverfügung primär nach
ihrem schriftlich niedergelegten Inhalt ausgelegt werden. Dabei ist der Gesamtzusammenhang
der Urkunde zu berücksichtigen und festzustellen, ob sich daraus
insgesamt ein hinreichend eindeutig zu bestimmender Patientenwille ergibt.
Die von der Betroffenen verfasste Urkunde beinhaltet in ihrem Gesamtzusammenhang
keine eindeutige Aussage dahingehend, dass die Betroffene
die Fortsetzung der künstlichen Ernährung in ihrem derzeitigen Zustand
wünscht. Die voranstehende Erklärung, "keine lebensverlängernden Maßnahmen"
zu wünschen, wenn eine der in der Patientenverfügung benannten Behandlungssituationen
eintritt, spricht in mindestens gleichem Umfang für den
Abbruch der künstlichen Ernährung, wie die vom Beschwerdegericht herangezogene
Formulierung der Ablehnung aktiver Sterbehilfe deren Fortsetzung begründen
könnte. Die von der Betroffenen verfasste Urkunde ist damit allenfalls
widersprüchlich. Soweit das Beschwerdegericht in diesem Zusammenhang von
einer eindeutigen, konkreten Festlegung für die aktuell bestehende Situation
gegen den Abbruch und für die Fortsetzung der künstlichen Ernährung und
Flüssigkeitsversorgung ausgeht, hat es weitere für die Auslegung wesentliche
Gesichtspunkte nicht ausreichend berücksichtigt.
cc) Im Übrigen hat das Beschwerdegericht in seine Auslegungserwägungen
nicht eingestellt, dass die Betroffene in ihrer Patientenverfügung nicht nur
pauschal bestimmt hat, lebensverlängernde Maßnahmen sollen in den von ihr
beschriebenen Behandlungssituationen unterbleiben. Im weiteren Text der Verfügung
findet sich vielmehr auch eine Konkretisierung der ärztlichen Maßnahmen,
die sie in diesen Fällen wünscht. Danach sollen Behandlung und Pflege
auf Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn
durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist.
Zudem hat das Beschwerdegericht bei der Auslegung die in der Patientenverfügung
bezeichneten Behandlungssituationen nicht ausreichend berücksichtigt.
Zwar ist die hier in Frage kommende Alternative eines schweren
Dauerschadens des Gehirns so wenig präzise, dass sie keinen Rückschluss
auf einen gegen konkrete Behandlungsmaßnahmen hier
die künstliche Ernährung
mittels PEG-Sonde gerichteten
Willen der Betroffenen erlaubt (vgl. zu
einer gleichlautenden "Patientenverfügung" Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016
XII ZB 61/16 FamRZ
2016, 1671 Rn. 47 f.). Etwas Anderes könnte sich jedoch
aus der weiteren Alternative ergeben, wonach die Betroffene ihre Regelungen
zu ärztlichen Maßnahmen an die medizinisch eindeutige Feststellung
knüpft, dass bei ihr keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht.
Damit bezeichnet die Betroffene in ihrer Patientenverfügung konkret eine
Behandlungssituation, in der sie keine weiteren lebensverlängernden Maßnahmen
wünscht. Im Zusammenhang mit der Bestimmung der Betroffenen, dass
die Behandlung und Pflege in diesem Fall auf die Linderung von Schmerzen,
Unruhe und Angst gerichtet sein soll, könnte die Patientenverfügung dahingehend
auszulegen sein, dass die Betroffene in dieser besonderen gesundheitlichen
Situation, die aus medizinischer Sicht irreversibel ist, in den Abbruch der
künstlichen Ernährung eingewilligt hat.
Ob der derzeitige Gesundheitszustand der Betroffenen im Wachkoma
auf diese konkret bezeichnete Behandlungssituation zutrifft, hat das Beschwerdegericht
bislang allerdings nicht festgestellt. Dies wird es gegebenenfalls
sachverständig beraten nachholen
müssen.
3. Die angegriffene Entscheidung ist daher aufzuheben. Da noch Feststellungen
dazu zu treffen sind, ob der konkrete Zustand der Betroffenen im
Wachkoma ihr Bewusstsein entfallen lässt und ob in diesem Fall eine Aussicht
auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht, ist das Verfahren zur weiteren
Behandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen. Wenn
das Landgericht auf dieser Grundlage eine wirksame Patientenverfügung iSv
§ 1901 a Abs. 1 Satz 1 BGB feststellen kann, die auf die aktuelle Lebens- und
Behandlungssituation zutrifft, hat es ein sogenanntes Negativattest zu erteilen
(vgl. Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 20).
Sollte das Beschwerdegericht hingegen zu dem Ergebnis gelangen, dass
der derzeitige Gesundheitszustand der Betroffenen nicht den Festlegungen der
Patientenverfügung entspricht, weist der Senat für das weitere Verfahren auf
folgendes hin:
a) Die Genehmigungsbedürftigkeit der Einwilligung des Sohns der Betroffenen
in die beabsichtigte Therapiezieländerung entfiele nicht auf Grund von
§ 1904 Abs. 4 BGB.
Nach dieser Vorschrift werden die Entscheidungen des Betreuers nach
§ 1904 Abs. 1 und 2 BGB von der Genehmigungspflicht des Betreuungsgerichts
ausgenommen, soweit der Betreuer und der behandelnde Arzt Einvernehmen
darüber erzielen können, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf
der Einwilligung dem nach § 1901 a Abs. 2 BGB festgestellten Willen des
Betroffenen entsprechen. Stellt das Gericht dieses Einvernehmen im Sinne von
§ 1904 Abs. 4 BGB fest, hat es den Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung
ohne weitere Ermittlungen abzulehnen und ebenfalls ein sogenanntes
Negativattest zu erteilen, aus dem sich ergibt, dass eine gerichtliche Genehmigung
nicht erforderlich ist (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014,
1909 Rn. 19 f.).
Im vorliegenden Fall bestand zwar zwischen dem alleinvertretungsberechtigten
Sohn der Betroffenen und dem zunächst behandelnden Arzt Einvernehmen
darüber, dass die künstliche Ernährung der Betroffenen nach ihrem
Willen eingestellt werden soll. Dem steht jedoch die Haltung des zweiten alleinvertretungsberechtigten
Betreuers, des Ehemanns der Betroffenen entgegen.
Diese unterschiedlichen Auffassungen der beiden alleinvertretungsberechtigten
Betreuer darüber, ob die Einstellung der künstlichen Ernährung in der derzeitigen
Situation dem Willen der Betroffenen entspricht, lassen ein Einvernehmen
zwischen Betreuer und behandelndem Arzt entfallen und stehen somit einem
Wegfall des Genehmigungserfordernisses nach § 1904 Abs. 4 BGB entgegen.
b) Die betreuungsgerichtliche Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB
ist allerdings zu erteilen, wenn die Nichteinwilligung oder der Widerruf der
Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht, § 1904 Abs. 3 BGB. Das
Betreuungsgericht hat die Entscheidung des Betreuers zum Schutz des Betreuten
dahingehend zu überprüfen, ob diese Entscheidung tatsächlich dem ermittelten
Patientenwillen entspricht. Gerichtlicher Überprüfungsmaßstab ist nach
§ 1901 a Abs. 2 BGB der individuelle Patientenwille (BT-Drucks. 16/8442
S. 18). Dabei differenziert § 1901 a Abs. 2 Satz 1 BGB zwischen den Behandlungswünschen
einerseits und dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen andererseits
(Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 24).
aa) Behandlungswünsche im Sinne des § 1901 a Abs. 2 BGB können
etwa alle Äußerungen eines Betroffenen sein, die Festlegungen für eine konkrete
Lebens- und Behandlungssituation enthalten, aber den Anforderungen an
eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB nicht genügen,
etwa weil sie nicht schriftlich abgefasst wurden, keine antizipierenden Entscheidungen
treffen oder von einem minderjährigen Betroffenen verfasst wurden.
Auch eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB, die jedoch
nicht sicher auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen
passt und deshalb keine unmittelbare Wirkung entfaltet, kann als Behandlungswunsch
Berücksichtigung finden. Behandlungswünsche sind insbesondere
dann aussagekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert
worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen
und die Zielvorstellungen des Patienten erkennen lassen. An die Behandlungswünsche
des Betroffenen ist der Betreuer nicht nur nach § 1901 a Abs. 2 BGB,
sondern bereits nach § 1901 Abs. 2 und 3 BGB gebunden (Senatsbeschlüsse
BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 25 mwN und vom 6. Juli 2016
XII ZB 61/16 FamRZ
2016, 1671 Rn. 53).
Ebenso wie bei Vorliegen einer schriftlichen Patientenverfügung im Sinne
des § 1901 a Abs. 1 BGB genügt allein der ermittelte Behandlungswunsch
nicht, wenn sich dieser auf allgemein gehaltene Inhalte beschränkt (Senatsbeschlüsse
BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 28 f. mwN und vom 6. Juli
2016 XII ZB 61/16 FamRZ
2016, 1671 Rn. 54). Sollte das Beschwerdegericht
daher zu dem Ergebnis gelangen, dass die Patientenverfügung auch für
die derzeitige Behandlungssituation der Betroffenen keine hinreichend bestimmten
Angaben zu den medizinischen Maßnahmen enthält, in die die Betroffene
einwilligt oder die sie ablehnt, dürften sich aus der Patientenverfügung
ebenfalls keine ausreichend konkreten Behandlungswünsche der Betroffenen
entnehmen lassen.
bb) Das Beschwerdegericht wird dann zu prüfen haben, ob ein Abbruch
der künstlichen Ernährung dem mutmaßlichen Willen der Betroffenen entspricht.
Der mutmaßliche Wille ist anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln,
insbesondere anhand früherer mündlicher oder schriftlicher Äußerungen (die
jedoch keinen Bezug zur aktuellen Lebens- und Behandlungssituation aufweisen),
ethischer oder religiöser Überzeugungen und sonstiger persönlicher
Wertvorstellungen des Betroffenen (§ 1901 a Abs. 2 Satz 2 und 3 BGB). Der
Betreuer stellt letztlich eine These auf, wie sich der Betroffene selbst in der
konkreten Situation entschieden hätte, wenn er noch über sich selbst bestimmen
könnte (Senatsbeschlüsse BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 26
mwN und vom 6. Juli 2016 XII
ZB 61/16 FamRZ
2016, 1671 Rn. 56).
(1) Die Betroffene hatte sich nach Angaben der genannten Zeugen ausweislich
des gerichtlichen Anhörungsvermerks immer wieder dahingehend ge-
äußert, dass sie nicht künstlich ernährt werden wolle. Diese Äußerungen habe
sie insbesondere angesichts zweier künstlich ernährter Patienten aus ihrem
persönlichen Umfeld getätigt. Zumindest einer dieser Patienten habe über sieben
Jahre hinweg im Wachkoma gelegen; die Betroffene habe gegenüber den
Zeugen angegeben, sie wolle nicht so daliegen, sie wolle nicht künstlich ernährt
werden, sie wolle in einer solchen Situation lieber sterben. Weiterhin habe sie
sich auf ihre Patientenverfügung berufen und gemeint, ihr könne so etwas nicht
passieren.
(2) Soweit das Beschwerdegericht bei der Würdigung der Zeugenaussagen
davon ausgeht, dass die von den Zeugen wiedergegebene Aussage der
Betroffenen, dass sie nicht künstlich ernährt werden wolle, auf die aktuelle Situation
nicht zutrifft, weil der Abbruch der laufenden künstlichen Ernährung mit
der Nichtaufnahme einer künstlichen Ernährung nicht gleichgesetzt werden
könne, ist dies weder aus dem "Wertesystem der Betroffenen" noch aus der
heute bzw. 1998 geltenden Rechtslage heraus begründbar.
(a) Zum zugrunde gelegten Wertesystem der Betroffenen hat das Beschwerdegericht
lediglich feststellen können, dass diese nach Aussage einer
Zeugin "gläubig und praktizierende Katholikin" gewesen sei, die auch Wallfahrten
unternommen habe. Keiner der Zeugen konnte jedoch angeben, mit der Betroffenen
über Glaubensinhalte gesprochen zu haben. Damit sind keine Feststellungen
verbunden, die einem Abbruch der Behandlung entgegenstehen
würden. Im Gegenteil: Festgestellt ist, dass die Betroffene gegenüber vielen
Zeugen mehrfach betonte, sie wolle nicht künstlich ernährt werden. Das Wertesystem
der Betroffenen trägt daher nicht die Annahme, die Einstellung der
künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sei vom ausdrücklich geäußerten
Willen der Betroffenen, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, nicht erfasst.
(b) Die weitere Annahme des Beschwerdegerichts, zur Zeit der Abfassung
der Patientenverfügung im Jahr 1998 habe man allgemein den Behandlungsabbruch
als "aktive Sterbehilfe" verstanden, beruht nicht auf einer tragfähigen
Begründung. Vielmehr wurde zu dieser Zeit, anders als heute, ein Eingreifen
in der Situation der Betroffenen überhaupt nicht als "Sterbehilfe" verstanden,
da sie sich nicht im unmittelbaren Sterbeprozess befindet. Auch zu
dieser Zeit wurde jedoch ein derartiger "Abbruch einer einzelnen lebenserhaltenden
Maßnahme" als passiver und nicht als aktiver Eingriff verortet, demzufolge
die Frage gestellt, ob es sich um "passive Sterbehilfe" handeln könnte,
und nicht die Frage, ob "aktive Sterbehilfe" geleistet worden sei (vgl. BGHSt 40,
257 = NJW 1995, 204 mwN). Die Rechtslage in der Zeit ab 1998 unterscheidet
sich von der heutigen Rechtslage insofern, als heute seit
der Entscheidung
BGHSt 55, 191 = FamRZ 2010, 1551 Rn. 28 ff. ein
Behandlungsabbruch (bei
Vorliegen der weiteren Voraussetzungen) als straffrei angesehen wird, unabhängig
davon, ob er durch Unterlassen der weiteren Behandlung oder durch
aktives Tun, etwa durch Durchschneiden der versorgenden Schläuche, verwirklicht
wird. Sie unterscheidet sich jedoch nicht in dem Punkt, dass auch schon
vor 2010 der Abbruch einer Behandlung in Form der Unterlassung der Fortführung
(also konkret: Abbruch der künstlichen Ernährung dadurch, dass an die
Magensonde keine neue Flasche mit Nahrung angehängt wird) genauso behandelt
wurde wie das Unterlassen des Beginns der künstlichen Ernährung.
Beides wurde in den 90er Jahren strafrechtlich als Unterlassen angesehen (dazu
explizit etwa BGHSt 40, 257 = NJW 1995, 204; die frühere Rechtslage darstellend
auch BGHSt 55, 191 = FamRZ 2010, 1551 Rn. 27).
(3) Soweit das Beschwerdegericht darauf abstellt, dass sich die Situation
der Betroffenen, die sich in der häuslichen Pflege durch ihren Ehemann befindet,
von der ihrer Tante und ihres Nachbarn, die im Pflegeheim versorgt wurden,
unterscheidet, so ist dies bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens oh-
ne Belang. In diesem Zusammenhang ist es nicht erforderlich, dass die frühere
Willensäußerung der Betroffenen situativ genau die nun eingetretene Lage beschreibt.
Vielmehr besteht die Ermittlung des mutmaßlichen Willens im
Gegensatz
zum Behandlungswunsch gerade
notwendig darin, allgemein gehaltene
oder der konkreten Situation nicht vollständig entsprechende frühere Willensäußerungen
auf die eingetretene Situation zu übertragen.
Die Betroffene hat sich zwar in ihrer "Patientenverfügung" für häusliche
Pflege, wo möglich, ausgesprochen. Sie hat jedoch nicht ihre weiteren Wünsche,
nämlich den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen, von der Pflegesituation
abhängig gemacht. Es besteht daher kein Anhaltspunkt dafür, dass die
von der Betroffenen mündlich geäußerten Wünsche unter dem Vorbehalt gestanden
hätten, nur im Fall der Versorgung im Pflegeheim zu gelten. Aus den
Äußerungen der Betroffenen, soweit sie von den Zeugen wiedergegeben wurden
oder sich in der unterzeichneten "Patientenverfügung" finden, ergibt sich
kein Anhalt dafür, dass die Betroffene ihr derzeitiges Leben anders beurteilen
würde als das der Patienten, die sie selbst kennengelernt hatte. Soweit das Beschwerdegericht
darauf abstellt, dass die Betroffene auch aus dem Bett kommt,
ins Freie gefahren wird und nicht ununterbrochen von Sauerstoffzufuhr abhängig
ist, ergeben sich daraus wiederum keine Rückschlüsse auf den mutmaßlichen
Willen der Betroffenen.
(4) Die Annahme des Beschwerdegerichts, ein Sterben ohne Begleitung
durch den Ehemann dürfte dem mutmaßlichen Willen der Betroffenen zuwiderlaufen,
ist nicht auf hinreichende Tatsachen gegründet. Der Ehemann der Betroffenen
beruft sich auf ein besonders enges Verhältnis, das zwischen ihm und
der Betroffenen gerade in den Jahren der Pflege gewachsen sei. Aus der Zeit
vor dem Wachkomazustand der Betroffenen hat jedoch weder der Ehemann
der Betroffenen noch einer der Zeugen Angaben dazu gemacht, dass die Be-
troffene in besonderer Weise ihre Wünsche von der Anwesenheit ihres Ehemanns
abhängig gemacht hätte.
(5) Gleiches gilt für die Überlegung, dass die Betroffene heute mit Rücksicht
auf die Wünsche des Ehemanns möglicherweise auf ihren Sterbewunsch
verzichten würde. Auch diesbezüglich sind bisher keine Feststellungen getroffen,
etwa dass die Betroffene auch in der Vergangenheit regelmäßig ihre eigenen
Vorstellungen zurückgestellt hätte, um denen ihres Ehemanns gerecht zu
werden. Derartige Feststellungen wären jedoch für einen dahingehenden mutmaßlichen
Willen Voraussetzung. Auch insoweit kann nicht allein auf die vom
Ehemann geschilderte Bindung in den Jahren der Pflege abgestellt werden.
Eine Berücksichtigung des Willens des Ehemanns kommt nur dann in
Betracht, wenn dieser mutmaßlich den Willen der Betroffenen beeinflusst hätte.
Dagegen scheidet ein unmittelbares Abstellen auf den Willen des Ehemanns,
auch mit Blick auf Art. 6 Abs. 1 GG, aus. Durch die Ehe ist die Betroffene aber
nicht in ihren Möglichkeiten eingeschränkt, in den rechtlichen Grenzen über ihr
eigenes Leben oder dessen Beendigung genauso wie eine nicht verheiratete
Person zu entscheiden. Demzufolge kann auch bei der hier zu entscheidenden
Frage ausschließlich der mutmaßliche Wille der Betroffenen, daneben aber
nicht auch der Wille des Ehemanns als entscheidend berücksichtigt werden (zu
einer vergleichbaren Abwägung zwischen Grundrechten des Betroffenen und
Grundrechten Dritter dort
Art. 4 GG Senatsbeschluss
BGHZ 163, 195
= FamRZ 2005, 1474, 1475 f.).
(6) Dagegen hat das Beschwerdegericht bei der Ermittlung des mutmaßlichen
Willens zu Unrecht unberücksichtigt gelassen, dass die Betroffene in ihrer
"Patientenverfügung" gerade ausschließlich ihren Sohn und nicht ihren
Ehemann als Vertrauensperson benannt hat. Auch dieser Umstand ist als Hin-
weis dahin zu sehen, dass aus Sicht der Betroffenen im Zweifel eher der Sohn
als der Ehemann in der Lage sein wird, ihren eigenen mutmaßlichen
Willen
zu artikulieren.
(7) Ebenfalls fehlerhaft sind die Überlegungen des Beschwerdegerichts
zu möglichen Schmerzen oder Missempfindungen bei der Einstellung der Ernährung
und Flüssigkeitszufuhr. Zutreffend geht das Beschwerdegericht zwar
davon aus, dass die Betroffene möglichst keine Schmerzen und Missempfindungen
erleiden möchte. Dies ergibt sich auch aus ihrer "Patientenverfügung".
Insofern ist es als Aspekt zu berücksichtigen, der gegen die Durchführung einer
bestimmten Maßnahme spricht, wenn diese Maßnahme mit Schmerzen oder
Missempfindungen verbunden wäre. Unzulässig ist es allerdings, hier auf den
reinen Abbruch der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr abzustellen, ohne die beabsichtigten
begleitenden medizinischen Maßnahmen zu berücksichtigen. Aus
den eingeholten Gutachten ergibt sich, dass etwaige Schmerzen und Missempfindungen,
die (noch nicht einmal sicher oder wahrscheinlich, aber möglicherweise)
auftreten können, palliativmedizinisch behandelt werden müssen, aber
auch können. Unter entsprechender medikamentöser und pflegerischer Versorgung
ist jedoch davon auszugehen, dass die Betroffene im Wesentlichen
schmerzfrei wird versterben können. Vor diesem Hintergrund besteht kein Anlass,
hinsichtlich der konkret in Rede stehenden Maßnahme den mutmaßlichen
Willen der Betroffenen als von Angst vor Schmerzen beeinflusst anzusehen.
(8) Schließlich hat das Beschwerdegericht zu Unrecht den kurz vor Beginn
des Wachkomas ausdrücklich geäußerten Sterbewunsch der Betroffenen
unberücksichtigt gelassen. Zwar lag darin kein auf die aktuelle Situation bezogener
Behandlungswunsch, da, wie das Beschwerdegericht richtig festgestellt
hat, die Betroffene zu diesem Zeitpunkt noch eine gute Prognose hatte und ihre
Situation mit der heutigen nicht vergleichbar war. Dennoch spielt bei der Ermitt-
lung des mutmaßlichen Willens auch eine Rolle, wie ein Betroffener sich grundsätzlich
oder in anderen Situationen zum Sterben verhält. Hier durfte nicht unberücksichtigt
bleiben, dass die letzte willentliche Äußerung der Betroffenen
nach
dem Schlaganfall, aber vor dem hypoxischen Hirnschaden den
spontanen
Wunsch zu sterben beinhaltete.

Art:

Entscheidung, Urteil

Gericht:

BGH

Erscheinungsdatum:

08.02.2017

Aktenzeichen:

XII ZB 604/15

Rechtsgebiete:

Betreuungsrecht und Vorsorgeverfügungen

Erschienen in:

notar - 12/2017 - Seite 441-443
BGHZ 2018, 62-78

Normen in Titel:

BGB §§ 1901a, 1904 Abs. 1 S. 1, 1904 Abs. 4